Ficha de Adesão
Unimed Recife - CREF12

Selecione a Operadora
Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
Prata 4 Enf.Prata 4 Apt.Prata Extra 2Diamante
Registro ANS 461.219/10-1461.220/10-5469.702/13-2461.664/10-2
Acomodação EnfermariaApartamentoApartamentoApartamento
Coparticipação NãoNãoNãoNão
Abrangência EstadualEstadualEstadualNacional
Franquia Rede credenciada à Unimed Recife.Rede credenciada à Unimed Recife.Rede credenciada à Unimed Recife.Rede credenciada à Unimed Recife.
Vencimento Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.Data de recebimento do salário.
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Declaração do contrato de adesão à Administradora de Benefícios

Este instrumento é minha  Proposta  de  Adesão  aos  contratos  de  plano  de  assistência  à  saúde,  coletivos  por adesão (os “benefícios ”), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios S.A. (a “Administradora  de  Benefícios”)  e  a  UNIMED  RECIFE  COOPERATIVA   DE  TRABALHO  MÉDICO,   (a  “operadora”)  e  destinado    à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”,  que é a Pessoa Jurídica  indicada na página 1/13   desta Proposta, conforme Resolução Normativa 195 da ANS;

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge; meus(minhas)   filhos(as) solteiros(as) até 24 (vinte e quatro) anos incompletos; o(a) enteado(a), o(a) adotado(a), o(a) menor sob a guarda  por  força  de  decisão  judicial e o(a) menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos e  ainda  cuja  guarda  tenha  sido  reconhecida  (judicial ou extrajudicialmente); o(a) convivente, havendo união estável, na forma da Lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

benefício do plano de saúde, decorrente da aceitação desta Proposta, terá início na data indicada no campo “Início de Vigência”, constante na página 1/13 da presente, quando eu e meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”;

Assumindo a condição de beneficiário, ficam  outorgados  à  Administradora  de  Benefícios  amplos  poderes  para   me   representar,   assim   como   o(s)   meu(s)   beneficiário(s)   dependente(s),   perante   a(s)   Operadora(s)   e  outros  órgãos,  em  especial  a  ANS  –  Agência  Nacional  de  Saúde  Suplementar,  no  cumprimento  e/ou  nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

Tenho ciência de  que  a  vigência  indicada  na  página  1/13  desta  proposta  está  de  acordo  com  o  período  de adesão informado na página  6/13  e  não  se  confunde  com  a  vigência  do  contrato  coletivo  por  adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora, que ocorre todo mês de SETEMBRO de cada ano;

Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios  ou  credenciados  da(s)  Operadora (s),  respeitadas  as   condições   contratuais  e   a   disponibilidade  dos planos, conforme definidas com a  Entidade;

Unimed Recife assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Unimed Recife;

Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98, e as não incluídas, no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Tenho ciência também que a contagem dos prazos de carência se iniciará a partir do início da vigência do contrato. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução  de  carências,  deve-se  observar  o  Aditivo  de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;

Carência Contratual

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Atendimento de Urgências/Emergências

24 horas

Consultas médicas, exames básicos de diagnósticos e terapia

30 (trinta) dias

Exames especiais de diagnóstico e terapia, sioterapia, nutrição, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise;

180 (cento e oitenta) dias

Cirurgias e internações clínicas;

180 (cento e oitenta) dias

Parto de urgência e internamento dele decorrente;

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo;

300 (trezentos) dias

Doenças e lesões preexistentes.

24 (vinte e quatro) meses

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), ou sendo  estas  detectadas  por  meio  da  perícia  médica,  poderá  ser  aplicada  pela(s)  Operadora(s)  a  Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual  admite,  por  um  período  ininterrupto  de  24  (vinte  e  quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da  cobertura  para  Procedimentos  de  Alta  Complexidade  (PAC),  leitos  de  alta  tecnologia  e  procedimentos  cirúrgicos,  desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas nas páginas 1 e 2 desta Proposta, assim como a área de atuação;

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

Para as internações psiquiátricas, a cobertura será de 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.

Tenho ciência de que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração   cadastral, tais como a exclusão e/ou inclusão de dependente, mudança de endereço, correção de data de nascimento.

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios pedido de minha exclusão do plano

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser comunicada à Administradora de Benefícios com 30 dias de antecedência à data de vencimento do boleto bancário ou do débito em conta corrente, sendo o mesmo efetivado no 1º dia do mês seguinte ao solicitado;

Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 6/13 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s).

TENHO  CIÊNCIA  QUE,  CASO  NÃO  OCORRA  A  QUITAÇÃO  DA  MENSALIDADE  EM  ATÉ  30  (TRINTA)  DIAS  A  CONTAR  DA  DATA  DO  VENCIMENTO ORIGINAL DA  MENSALIDADE,  PODERÁ OCORRER A   SUSPENSÃO DO(S) BENEFÍCIO(S) APÓS DEVIDA NOTIFICAÇÃO, CUJA UTILIZAÇÃO SOMENTE SERÁ RESTABELECIDA  A  PARTIR  DA QUITAÇÃO INTEGRAL DO(S)  VALOR(ES) PENDENTE(S), ACRESCIDO(S) DOS ENCARGOS SUPRACITADOS;

TENHO   CIÊNCIA   QUE,  A  INADIMPLÊNCIA   POR   PERÍODO   SUPERIOR   A   60   (SESSENTA)  DIAS   APÓS   O VENCIMENTO ORIGINAL DA MENSALIDADE, ACARRETARÁ A EXCLUSÃO DO TITULAR E SEUS DEPENDENTES DO PLANO DE SAÚDE TRATADOS NO PRESENTE INSTRUMENTO DE ADESÃO,  DESDE  QUE  NOTIFICADO  ATÉ   O 50° (QUINQUAGÉSIMO) DIA;

Poderei postular nova adesão ao(s)  benefício (s)  após  ser  feita  nova  análise  e  aceitação  das  condições  de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão está sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor;

No caso de inadimplência do valor mensal do(s)  benefício(s),  por  período superior  a  60  (sessenta)  dias a  contar  da  data  de  seu  vencimento,  a  Administradora  de  Benefícios  poderá  usar  todos  os  meios  legais e necessários para obter a  cobrança  dos  valores  em  atraso,  gerando,  inclusive,  a  inscrição  desta  informação  nos Serviços de Proteção ao Crédito;

Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s)benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;

Não haver nenhuma continuidade deste(s)  benefício(s),  nas  hipóteses  previstas  nos   artigos   30  e  31   da Lei nº 9.656/98 , que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s);

O valor do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de  sinistralidade,  que  ocorre  anualmente  no  mês  de SETEMBRO ou  na  menor  periodicidade  permitida  em  lei, independentemente da data de minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

Faixa Etária

Diamante        Especial 461.664/10-2

Prata Extra 2 Especial 469.702/13-2

Prata 4           Especial 461.220/10-5

Prata 4              Básico            461.220/10-5

00-18

0%

0%

0%

0%

19-23

16,75%

16,76%

13,81%

13,86%

24-28

27,94%

27,93%

19,44%

17,28%

29-33

10,62%

10,62%

6,10%

4,35%

34-38

15,70%

15,71%

21,39%

19,51%

39-43

13,58%

13,57%

17,61%

16,32%

44-48

26,22%

26,22%

28,17%

31,55%

49-53

39,62%

39,62%

40,49%

43,56%

54-58

28,37%

28,37%

28,83%

30,35%

59 ou +

22,10%

22,10%

22,37%

23,28%

 

Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando  qualquer  uma  delas   solicitar   documentos   complementares   e   comprobatórios   referentes   a   todas  as informações ora declaradas;

Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vinculo que mantenho com a entidade indicada;

Poderei desistir desta  Proposta,  sem  nenhum  ônus,  desde  que  tal  decisão  seja  comunicada  por  escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o de Recife - PE.

Termo de Declaração, Ciência e Autorização

Declaro que as informações prestadas nesta Proposta de Adesão são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta de Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em legislação especifica, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato.

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da operadora  www.unimedrecife.com.br.

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e mensalidade e de meus dependentes.

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para  todos  os  eventos  não  preexistentes caracterizados  nos  termos  da  Lei  nº  9.656/98,  como  urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 02 desta proposta.

Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3, 4 e 5 desta Proposta, ao benefício.

Declaro que o “Manual de Orientação de Planos de Saúde” foi apresentado antes da assinatura da presente “Proposta”. Tenho ciência que o Guia de Leitura Contratual (GLC), será enviado tão logo ocorrer a comprovação de minha elegibilidade junto à entidade com a qual mantenho vínculo, e os registros estejam implantados no sistema da Operadora.

O Guia de Leitura (GLC) e o Manual para contratação do Plano de Saúde (MPS) contam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

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