Ficha de Adesão
Vitallis - SP Sinfar-SP

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Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
Essencial I - QCEssencial I - QP
Registro ANS 476.911/16-2476.910/16-4
Acomodação EnfermariaApartamento
Coparticipação SimSim
Abrangência São paulo, Guarulhos e Osasco.São Paulo, Guarulhos e Osasco.
Franquia Rede credenciada à Vitallis Rede credenciada à Vitallis
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Declaração do contrato de adesão à Administradora de Benefícios

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), concordo e estou ciente que:

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os "benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a" Administradora de Benefícios") e a Medisanitas Brasil Assistência Integral a Saúde S.A. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada nas páginas desta Proposta.

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); os filhos adotivos ou não, solteiro(a) e menores de 18 (dezoito) anos incompletos, mediante entrega de cópia da certidão de nascimento ou de adoção, ou até 24 (vinte e quarto) anos incompletos, se estudantes em cursos superior registrado no MEC – Ministério da Educação, mediante comprovação anual ou semestral, conforme validade do documento; Enteados, mediante entrega de cópia da certidão de guarda ou tutela expedida pela Vara da Família da comarca competente ou Juizado da Infância e Juventude; o menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Titular ou sob tutela, mediante entrega de cópia da decisão judicial de guarda ou tutela; Os filhos adotivos ou não, e enteados, comprovadamente inválidos, mediante entrega de atestado de invalidez emitido pelo INSS, cópia da certidão de nascimento ou de adoção e cópia da certidão de guarda ou tutela expedida pela Vara da Família da comarca competente ou Juizado da Infância e juventude.

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s) benefício(s), sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

Após a aceitação desta Proposta, o(s)benefício(s) terá(ão) início na data indicada no campo “início de vigência”, da presente proposta, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”.

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

Tenho ciência de que a vigência indicada nas páginas iniciais desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 01 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora, que ocorre todo mês de NOVEMBRO de cada ano.

Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores;

A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.

Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste (s) benefício (s);

As coberturas excluídas do benefício do plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei n.º 9.656/98, e as mão incluídas, no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;

Carência Contratual

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Cobertura para urgências e emergências, nos termos previstos neste contrato;

24 (vinte e quatro) horas

Cobertura para consultas médicas e exames/procedimentos simples

30 (trinta) dias

Coberturas para consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, procedimentos de fisioterapia e psicoterapia;

180 (cento e oitenta) dias

Coberturas para cirurgias, inclusive ambulatoriais;

180 (cento e oitenta) dias

Coberturas para demais casos, bem como para novos procedimentos decorrentes de atualização do Rol de Procedimentos e eventos em saúde da ANS;

180 (cento e oitenta) dias

Cobertura para parto a termo;

300 (trezentos) dias

Doenças e lesões preexistentes.

720 (setecentos e vinte) dias

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; (IV) procedimentos especiais; dependente de autorização previa da Operadora;

As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1 e 2 desta Proposta, assim como a área de comercialização;

Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vigente à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no decorrer de 01 (um) ano de contrato;

Tenho ciência de que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tais como, a exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de data de nascimento;

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano;

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser comunicada à Administradora de Benefícios que encaminhará à Operadora para adoção das medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência de que o cancelamento do plano não isentará a quitação do valor referente a coparticipação.

Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 01 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s);

Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 10 (dez) dias a contar da data do vencimento original da mensalidade, independente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

Tenho ciência que a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor;

No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), inclusive dos valores de coparticipação, se for o caso, por período superior a 30 (trinta) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito;

No caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;

Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s);

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente no mês de NOVEMBRO de cada ano ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data de minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Linha de Produtos Vitallis Saúde

Faixa Etária

Todos os produtos

00-18

0%

19-23

10,00%

24-28

16,50%

29-33

14,50%

34-38

26,00%

39-43

15,00%

44-48

15,40%

49-53

23,40%

54-58

32,30%

59 ou +

49,00%

 

 

Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;

Tenho ciência que devo informar imediatamente à Administradora de Benefícios a eventual perda de vinculo que mantenho com a entidade indicada;

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

O foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente proposta é o do meu domicílio.

TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Medisanitas Brasil Assistência Integral a Saúde S.A (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada nesta Proposta.

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da operadora (www.vitallis.com.br).

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e mensalidade e de meus dependentes.

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei  nº 9.656/98,  como  urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 01 desta proposta.

Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta Contratual, declaro que de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas iniciais desta Proposta, ao benefício.

Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”, e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual (GLC)” serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na operadora. O Guia de leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Estou ciente que o início da vigência desta proposta se dará no prazo definido nas folhas acima e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo.

Características Biométricas
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