Ficha de Adesão
Amil Saúde - ABPL CE

Selecione a Operadora
Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais

No momento da Assinatura Eletrônica, será obrigatório o envio do comprovante de residência aqui informado e em nome do Titular.

E-mail para recebimento do TOKEN e efetivação da DECLARAÇÃO DE SAÚDE e respectiva assinatura (e-mail de propriedade exclusiva do Beneficiário Titular da proposta). Este E-mail também, só poderá ser usado para gerar uma única Assinatura Eletrônica.

Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
AMIL 400 QC NACIONAL R - C/CopAMIL 400 QC NACIONAL R - S/CopAMIL 400 QP NACIONAL R - C/CopAMIL 400 QP NACIONAL R - S/CopAMIL 500 QP NACIONAL R - C/CopAMIL 500 QP NACIONAL R - S/CopAMIL 700 QP NACIONAL R - C/CopAMIL 700 QP NACIONAL R - S/Cop
Registro ANS 472.929/14-3472.930/14-7472.931/14-5472.932/14-3472.933/14-1472.828/14-9472.830/14-1472.831/14-9
Acomodação EnfermariaEnfermariaApartamentoApartamentoApartamentoApartamentoApartamentoApartamento
Coparticipação SimNãoSimNãoSimNãoSimNão
Abrangência NacionalNacionalNacional NacionalNacional NacionalNacionalNacional
Rede Rede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMILRede credenciada à AMIL
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
Escolha o Plano



Dental 200 R DOC - AmilDental Win Prótese -AmilDental Win Ortodontia - Amil
Registro ANS 474.620/15-1479.134/17-7479.136/17-3
Valor do Plano R$ 28,90R$ 115,00R$ 147,00
Rede Credenciada Rede credenciada NacionalRede credenciada NacionalRede credenciada Nacional
Abrangência NacionalNacionalNacional
Cobertura Dia 1º de cada mês, para adesões feitas até o dia 15 do mês anterior.Dia 1º de cada mês, para adesões feitas até o dia 15 do mês anterior.Dia 1º de cada mês, para adesões feitas até o dia 15 do mês anterior.
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
Escolha o Plano







Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Declaração do contrato de adesão à Administradora de Benefícios

Este instrumento é minha Proposta de Adesão aos contratos de plano de assistência à saúde, coletivos por adesão (os “benefícios”), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios S.A. (a “Administradora de Benefícios”) e a Amil Assistência Médica Internacional S.A. (a “operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta;

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a); os filhos adotivos ou não, solteiros e menores de 18 (dezoito) anos incompletos, mediante entrega de cópia de certidão de nascimento ou de adoção, ou até 24 (vinte e quatro) anos incompletos, se estudante em curso superior registrado no MEC - Ministério da Educação, mediante comprovação anual ou semestral, confrome validade do documento; Enteados, mediante entrega da cópia de certidão de guarda ou tutela expedida pela Vara da Família da comarca competente ou Juizado da Infância e Juventude; O menor que, por determinação judicial se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Titular ou sob tutela, mediante entrega de cópia da decisão judicial de guarda ou tutela; Os filhos, adotivos ou não, e enteados, comprovadamente inválidos, mediante entrega de atestado de invalidez emitido pelo INSS, cópia da certidão de nascimento ou de adoção e cópia da certidão de guarda ou tutela expedida pela Vara da Família da comarca competente ou Juizada da Infância e Juventude.

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo “Início de Vigência”, constante na página 1/17 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiários”;

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

Tenho Ciência de que a vigência indicada na página 1/17 desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 7/17 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora, que ocorre todo mês de Abril;

Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade  dos  planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a(s) Operadora(s) poderá(ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Bene ciário com assistência à saúde, dentro da área geográ ca e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.

O benefício de planos de assistência à saúde estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s);

As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98, e as não incluídas, no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;

Carência Contratual

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Urgência e Emergência

24 horas

Consultas em consultórios, clínicas e centros médicos, exames básicos de apoio diagnóstico e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos.

30 (trinta) dias

Procedimentos de alta complexidade, exames especiais de apoio diagnóstico, procedimentos terapêuticos, ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta complexidade, honorários médicos de internações e custos hospitalares de internações.

180 (cento e oitenta) dias

Internação hospitalar para tratamento de transtornos psiquiátricos

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo

300 (trezentos) dias

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), ou sendo  estas  detectadas  por  meio  da  perícia  médica,  poderá  ser  aplicada  pela(s)  Operadora(s)  a  Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual  admite,  por  um  período  ininterrupto  de  24  (vinte  e  quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura  para Procedimentos  de  Alta  Complexidade  (PAC)leitos  de  alta  tecnologia  e  procedimentos  cirúrgicos,  desdeque relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

As características do(s) benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II)acomodação  em  internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1/17 desta Proposta Contratual, assim como a área de atuação;

Nas Internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias, de internação. Apartir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigente à época da contratação, quando ultrapasados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de contrato;

Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações, etc; (II) a perda ou extravio da carteirinha de identificação; e (III) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade;

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Atendimento ao Cliente no número 3003-6400; II. Site da AllCare: www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site. 

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa no 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

Valores de Coparticipação:

  AMIL 400 AMIL 500 AMIL 700

Procedimentos

Copart

Limite Mensal

Limite p/ Item

Limite p/ Item Limite p/ Item

Consulta eletiva e Clínica

30%

-

R$ 20,00

R$ 25,00 R$ 35,00

Consulta hospitalar - PS

30%

-

R$ 40,00

R$ 50,00 R$ 70,00

Exames básicos

30%

-

R$ 40,00

R$ 50,00 R$ 70,00

Exames especiais

30%

-

R$ 150,00

R$ 150,00 R$ 150,00

Procedimentos básicos

30%

-

R$ 40,00

R$ 50,00 R$ 70,00

Procedimentos especiais

30%

-

R$ 150,00

R$ 150,00 R$ 150,00

Psicoterapia

30%

-

R$ 20,00

R$ 25,00 R$ 35,00

Fonoaudiologia

30%

-

R$ 20,00

R$ 25,00 R$ 35,00

Fisioterapia

30%

-

R$ 20,00

R$ 25,00 R$ 35,00

Nutrição

30%

-

R$ 20,00

R$ 25,00 R$ 35,00
Quimioterapia 30% R$ 50,00 R$ 150,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Radioterapia 30% R$ 50,00 R$ 150,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Diálise 30% R$ 50,00 R$ 150,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Internação - - R$ 200,00 R$ 250,00 R$ 350,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  LINX LT3 LINX LT4

Procedimentos

Copart

Limite Mensal

Limite p/ Item Limite p/ Item

Consulta eletiva e Clínica

30%

-

R$ 35,00 R$ 35,00

Consulta hospitalar - PS

30%

-

R$ 70,00 R$ 70,00

Exames básicos

30%

-

R$ 70,00 R$ 70,00

Exames especiais

30%

-

R$ 150,00 R$ 150,00

Procedimentos básicos

30%

-

R$ 70,00 R$ 70,00

Procedimentos especiais

30%

-

R$ 150,00 R$ 150,00

Psicoterapia

30%

-

R$ 35,00 R$ 35,00

Fonoaudiologia

30%

-

R$ 35,00 R$ 35,00

Fisioterapia

30%

-

R$ 35,00 R$ 35,00

Nutrição

30%

-

R$ 35,00 R$ 35,00
Quimioterapia 30% R$ 100,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Radioterapia 30% R$ 100,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Diálise 30% R$ 100,00 R$ 150,00 R$ 150,00
Internação - - R$ 350,00 R$ 400,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                              Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) planos(s) será aquela indicada na página 07/17 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s);

Tenho ciência que, caso não ocorra a quitação da mensalidade em até 02 (dois) dias a contar da data do vencimento original da mensalidade, independente de aviso prévio, poderá ocorrer a suspensão do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida em até 05 (cinco) dias, a partir da quitação integral do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados.

Tenho ciência que a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor;

No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), inclusive dos valores de coparticipação, se for o caso, por período  superior a 30 (sessenta)  dias,  a  contar  da  data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores ematraso, gerando,inclusive,ainscriçãodestainformaçãonosServiços de Proteção ao Crédito;

Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;

Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s),  nas  hipóteses  previstas  nos  artigos  30  e  31  da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s);

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste nanceiro e/ou por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente nos meses indicados na página 1 desta proposta de adesão ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o bene ciário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

  LINHAS DE PRODUTO AMIL E ONE HEALTH LINHAS DE PRODUTO NEXT

Faixa Etária

AUMENTO

AUMENTO

00-18

0%

0%

19-23

25%

35,8%

24-28

25%

17,4%

29-33

10%

0%

34-38

5%

0%

39-43

10%

11,7%

44-48

25%

38,1%

49-53

10%

19,4%

54-58

25%

43,8%

59 ou +

75%

41,8%

Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualuqer uma delas colicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;

Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vinculo que mantenho com a entidade indicada;

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

Termo de Declaração, Ciência e Autorização

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Amil Assistência Médica Internacional S.A. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta.

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da operadora (www.amil.com.br / www.onehealth.com.br) e também no aplicativo para celular.

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro ciência de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar os valores em aberto das contraprestações, bem como aqueles correspondentes à minha coparticipação e de meus dependentes.

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual,  e  que,  após  os  esclarecimentos  sobre  o  referido  plano,  optei  pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 02 desta proposta.

Após a leitura e total e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta Contratual, declaro que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha adesão e do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas, 5, 6 e 7 desta Proposta.

Declaro que o “Manual de Orientação de Planos de Saúde” foi apresentado antes da assinatura da presente “Proposta”. Tenho ciência que o Guia de Leitura Contratual (GLC), será enviado tão logo ocorrer a comprovação de minha elegibilidade junto à entidade com a qual mantenho vínculo, e os registros estejam implantados no sistema da Operadora. O Guia de Leitura (GLC) e o Manual para contratação do Plano de Saúde (MPS) contam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Características Biométricas
Descrição Peso (Kg) Altura (metros)
Titular
Indique aqui seu corretor/equipe de vendas
Formas de Pagamento