Ficha de Adesão
São Cristóvão Saúde - Abre/SP

Selecione a Operadora
Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais

No momento da Assinatura Eletrônica, será obrigatório o envio do comprovante de residência aqui informado e em nome do Titular.

E-mail para recebimento do TOKEN e efetivação da DECLARAÇÃO DE SAÚDE e respectiva assinatura (e-mail de propriedade exclusiva do Beneficiário Titular da proposta). Este E-mail também, só poderá ser usado para gerar uma única Assinatura Eletrônica.

Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
AZL QCAZL QPASP QCASP QP
Registro ANS 479.144/17-4479.150/17-9479.142/17-8479.143/17-6
Acomodação EnfermariaApartamentoEnfermariaApartamento
Coparticipação NãoNãoNãoNão
Abrangência MunicipalMunicipalMunicipalMunicipal
Rede Rede credenciada à São Cristóvão SaúdeRede credenciada à São Cristóvão SaúdeRede credenciada à São Cristóvão SaúdeRede credenciada à São Cristóvão Saúde
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
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Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a "Proposta") aos contratos de plano de assistência à saúde e de plano de assistência odontológica, coletivos por adesão (os "benefícios"), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios SA. (a "Administradora de Benefícios") e a São Cristóvão Saúde (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta Proposta;

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos; o(a) meu(minha) filho(a) inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos; e o(a) menor solteiro(a) sob minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no(s) benefício(s), desde que ele(a) seja solteiro(a) e com até 21 (vinte e um) anos e 24 (vinte e quatro) anos quando universitários;

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

O benefício do plano de saúde, decorrente da aceitação desta Proposta, terá início na data indicada no campo “Início de Vigência”, constante na página 4/16 da presente, quando eu e meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominados “beneficiário”;

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s),   perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS – Agência Nacional de Saúde  Suplementar,  no  cumprimento  e/ou  nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1/16 desta proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo entre Administradora de Benefícios e Operadora;

Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o(s) benefício(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da Operadora, respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a Operadora poderá se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores

Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste(s) benefício(s);

As coberturas excluídas do benefício de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9.656/98, e as não incluídas, no "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;

Carência Contratual

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Urgências e emergência;

24 horas

Consultas, Exames Básicos (Hemograma completo, Glicemia, potássio, RX simples de abdômen, colposcopia, entre outros);

30 (trinta) dias

Exames de alta complexidade (Procedimentos Cirúrgicos, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cateterismo, quimioterapia, radioterapia, braquiterapia refrativa, órtese e prótese, cintilografia, internações clínicas, entre outros);

180 (cento e oitenta) dias

Internação clínicas e/ou cirúrgicas de qualquer natureza

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo;

300 (trezentos) dias

Doenças e lesões preexistentes.

720 (setecentos e vinte) dias

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), ou sendo  estas  detectadas  por  meio  da  perícia  médica,  poderá  ser  aplicada  pela(s)  Operadora(s)  a  Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual  admite,  por  um  período  ininterrupto  de  24  (vinte  e  quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura  para  Procedimentos  de  Alta  Complexidade  (PAC)leitos  de  alta  tecnologia  e  procedimentos  cirúrgicos,  desdeque relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s)declarada(s);

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1/16 desta Proposta, assim como a área de atuação;

Devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, perda de elegibilidade ou pedido de minha exclusão do contrato;

A data de vencimento do pagamento do valor mensal do(s) benefício(s) será aquela indicada na página 4/16 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará em multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s);

Caso não ocorra a quitação da mensalidade na data do vencimento, tenho ciência de que poderá ocorrer a suspensão automática do(s) benefício(s), cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es) pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados;

A inadimplência por período superior a 30 (trinta dias) após o vencimento original do boleto bancário, conforme previsto no quadro da página 4/16, acarretará a exclusão automática do titular e de seu(s) dependente(s) do plano;

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s), após ser feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor;

No caso de inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), inclusive dos valores de coparticipação, se for o caso, por período superior a 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito;

No caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento.

Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s);

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, a cada 12 meses após a data de assinatura do contrato coletivo entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, no mês de março de cada ano, independentemente da data de minha adesão ao(s) benefício(s); (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Faixa Etária

10 E

20 E

20 A

Referência              PJCA

00-18

0%

0%

0%

0%

19-23

0%

0%

0%

0%

24-28

0%

0%

0%

0%

29-33

13,10%

18,37%

18,36%

18,36%

34-38

18,89%

12,93%

12,92%

12,92%

39-43

15,07%

9,15%

9,17%

9,17%

44-48

26,90%

25,18%

25,17%

25,17%

49-53

16,31%

13,97%

13,96%

13,96%

54-58

24,30%

21,07%

21,08%

21,08%

59 ou +

68,79%

73,69%

73,68%

73,68%

 

Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento

Coparticipação é a parcela financeira devida pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, conforme os valores dos quais tive ciência na assinatura da proposta de contratação do benefício;

O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

Termo de Declaração, Ciência e Autorização

Declaro que as informações prestadas nesta Proposta de Adesão são verdadeiras  e  completas  e  que  não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida  Proposta de Adesão ou no valor          da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro   e   o   disposto   em    legislação    específica,    se    forem    constatados    dados    inverídicos,    falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato.

Declaro que a operadora apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual.

Declaro que recebi o Orientador Médico com a rede credenciada contratada definida pelo tipo de plano contratado e que as atualizações estarão no site da operadora que optei (www.saocristovao.com.br).

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora.

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e de meus dependentes.

Declaro estar ciente de que a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter o ressarcimento referente aos valores pagos à Operadora relativos aos serviços médicos, quando da contratação por coparticipação, em função da minha utilização e/ou do(s) meu(s) dependente(s), gerando, inclusive, em caso de inadimplemento, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito

Declaro que mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1/16 desta Proposta, sendo que a documentação comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da falta de minha elegibilidade.

Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 2, 3 e 4 desta Proposta, ao benefício.

Declaro que o “Manual de Orientação de Planos de Saúde” foi apresentado antes da assinatura da presente “Proposta”. Tenho ciência que o Guia de Leitura Contratual (GLC), será enviado tão logo ocorrer a comprovação de minha elegibilidade junto à entidade com a qual mantenho vínculo, e os registros estejam implantados no sistema da Operadora.

Declaro receber, neste ato, o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”, e a cópia da presente “Proposta”, da “Carta de Orientação ao Beneficiário” e da “Declaração de Saúde”, e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a lista de prestadores médico-hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o “Guia de Leitura Contratual (GLC)” serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenham sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual para Contratação do Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

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