Ficha de Adesão
Vivamed Saúde - FECON MG

Selecione a Operadora
Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais

No momento da Assinatura Eletrônica, será obrigatório o envio do comprovante de residência aqui informado e em nome do Titular.

E-mail para recebimento do TOKEN e efetivação da DECLARAÇÃO DE SAÚDE e respectiva assinatura (e-mail de propriedade exclusiva do Beneficiário Titular da proposta). Este E-mail também, só poderá ser usado para gerar uma única Assinatura Eletrônica.

Dados Funcionais
Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
Viva Essencial - QCViva Essencial - QPViva Ideal - QCViva Ideal - QP
Registro ANS 477.079/16-0477.081/16-1477.078/16-1477.080/16-3
Acomodação EnfermariaApartamentoApartamentoApartamento
Coparticipação SimSimSimSim
Abrangência Grupo de Municípios Grupo de Municípios Grupo de Municípios Grupo de Municípios
Rede Rede credenciada à Vivamed.Rede credenciada à Vivamed.Rede credenciada à Vivamed Saúde.Rede credenciada à Vivamed Saúde.
Vencimento Dia 01, 10 ou 20, de acordo com a vigência do plano.Dia 01, 10 ou 20, de acordo com a vigência do plano.Dia 01, 10 ou 20, de acordo com a vigência do plano.Dia 01, 10 ou 20, de acordo com a vigência do plano.
Escolha o Plano







Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

Declaração do contrato de adesão à Administradora de Benefícios

Este instrumento é minha Proposta de Adesão aos contratos de plano de assistência à saúde, coletivos por adesão (os “benefícios”), celebrados entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo LTDA (a “Administradora de Benefícios”) e a Cooperativa de Usuários de Assistência Médico-Hospitalar do Sicoob Ltda. – VIVAMED, (a “operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha“Entidade”, que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta;

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha) filho(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos ou até 24 (vinte e quatro) anos caso sejam comprovadamente universitário(s); o(a) meu(minha) filho(a) comprovadamente inválido(a) e o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com até 21 (vinte e um) anos ou até 24 (vinte e quatro) anos caso sejam comprovadamente universitário(s), desde que seu ascendente – meu(minha) cônjuge ou companheiro(a) – também estiver inscrito(a) no plano;

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa infuir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal dos benefícios, sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão perda de todos os meus direitos, bem como o(s) do(s) meu(s) dependente(s), decorrente(s) dos benefícios;

benefício do plano de saúde, decorrente da aceitação desta Proposta, terá início na data indicada no campo“Início de Vigência”, constante na página 1/17 da presente, quando eu e meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominados“beneficiários”;

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações destes benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais;

Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1/17 desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 5/17 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre Administradora de Benefícios e Operadora, que ocorre todo mês de MAIO de cada ano;

Poderei, assim como meu (s) beneficiário (s) dependente(s), utilizar o(s) beneficio(s) por meio dos prestadores ou credenciados da Operadora(s), respeitadas as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos destes contratos coletivos, a (s) Operadora poderá (ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de acesso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

A Vivamed assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Vivamed;

Os benefícios de planos de assistência à saúde estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste (s) benefício(s);

As coberturas excluídas do beneficiário de plano de assistência à saúde são aquelas citadas na Lei nº 9656/98, e as não incluídas, no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir. Para efeitos de isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha esta Proposta;

Carência Contratual

Coberturas, serviços médicos e hospitalares

Procedimentos de Urgências e de Emergências, nos termos definidos neste instrumento;

24 horas

Consultas médicas e exames básicos de diagnósticos e terapia;

30 (trinta) dias

Cirurgias Ambulatoriais;

120 (cento e vinte) dias

Demais cirurgias, exames especiais de diagnósticos e terapia; Diálise; Hemodiálise; Fisioterapia, internações clinicase ou cirurgias;

180 (cento e oitenta) dias

Terapia e tratamento com nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo;

180 (cento e oitenta) dias

Demais casos bem como inclusão de novos procedimentos decorrentes de atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo

300 dias

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela(s) Operadora(s) a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou à lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoções; e (IV) procedimentos especiais dependem de autorização prévia da Operadora;

As características do benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 1 e 2 desta Proposta, assim como a área de atuação;

Nas internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um) ano de Contrato.

Tenho ciência de que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração cadastral, tais como a exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de data de nascimento.

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano;

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser comunicada à Administradora de Benefícios que encaminhará à Operadora para adoção das medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Tenho ciência de que o cancelamento do plano não isentará a quitação do valor referente a coparticipação;

Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 05/17 desta proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) beneficiários, mais acréscimo de mora de diária de 0,0333% (zero vírgula três três três por cento) sobre o valor total do(s) beneficio(s);

TENHO CIÊNCIA QUE CASO NÃO OCORRA A QUITAÇÃO DA MENSALIDADE EM ATÉ 10 (DEZ) DIAS A CONTAR DA DATA DO VENCIMENTO ORIGINAL DA MENSALIDADE, INDEPENDENTE DE AVISO PRÉVIO, PODERÁ OCORRER A SUSPENSÃO DO(S) BENEFÍCIO(S), CUJA UTILIZAÇÃO SOMENTE SERÁ RESTABELECIDA A PARTIR DA QUITAÇÃO INTEGRAL DO(S) VALOR(ES) PENDENTE(S), ACRESCIDO(S) DOS ENCARGOS SUPRACITADOS;

TENHO CIÊNCIA QUE, A INADIMPLÊNCIA POR PERÍODO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS APÓS O VENCIMENTO ORIGINAL DA MENSALIDADE, MEDIANTE AVISO PRÉVIO, ACARRETARÁ A EXCLUSÃO DO TITULAR E SEUS DEPENDENTES DO PLANO DE SAÚDETRATADOS NO PRESENTE INSTRUMENTO DE ADESÃO;

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após der feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carências parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor;

No caso da inadimplência do valor mensal do(s) benefício(s), inclusive dos valores de coparticipação, se for o caso, por período superior a 30 (trinta) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora de Benefícios poderá usar todos os meios legais e necessários para obter a cobrança dos valores em atraso, gerando, inclusive, a inscrição desta informação nos Serviços de Proteção ao Crédito.

Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;

Não haverá nenhuma continuidade deste(s) benefício(s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício(s);

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de  sinistralidade,  que  ocorre  anualmente  no  mês  de  maio  ou  na  menor  periodicidade  permitida  em  lei, independentemente da data de minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s) que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS;

Faixa Etária

Todos os Planos

00-18

0%

19-23

15,00%

24-28

15,00%

29-33

15,00%

34-38

15,00%

39-43

15,00%

44-48

21,80%

49-53

30,00%

54-58

30,00%

59 ou +

44,90%

Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando   qualquer   uma   delas   solicitar   documentos   complementares   e   comprobatórios   referentes   a   todas as informações ora declaradas;

Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de vinculo que mantenho com a entidade indicada;

Poderei desistir desta proposta, sem nenhum ônus, deste que tal decisão seja comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contatos a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

O foro para dirimir quaisquer questão oriundas da presente proposta é o do meu domicílio.

Termo de Declaração, Ciência e Autorização

Declaro que as informações prestadas nesta Proposta Contratual são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Proposta Contratual ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e o disposto em legislação especifica, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito à suspensão ou à denúncia do contrato.

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível no site da operadora  www.vivamedsaude.com.br.

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente à minha coparticipação e mensalidade e de meus dependentes.

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura para internação em padrão enfermaria e cobertura integral para  todos  os  eventos  não  preexistentes caracterizados  nos  termos  da  Lei  nº  9.656/98,  como  urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s), mencionado(s) na página 02 desta proposta.

Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta Proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3, 4 e 5 desta Proposta, ao benefício.

Declaro que o “Manual de Orientação de Planos de Saúde” foi apresentado antes da assinatura da presente “Proposta”. Tenho ciência que o Guia de Leitura Contratual (GLC), será enviado tão logo ocorrer a comprovação de minha elegibilidade junto à entidade com a qual mantenho vínculo, e os registros estejam implantados no sistema da Operadora.

O Guia de Leitura (GLC) e o Manual para contratação do Plano de Saúde (MPS) contam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Características Biométricas
Descrição Peso (Kg) Altura (metros)
Titular
Indique aqui seu corretor/equipe de vendas
Formas de Pagamento