Ficha de Adesão
Unimed Belo Horizonte - Coopertaxi BH

Selecione a Operadora
Sub-Estipulante

Prazos e Vencimentos
Dados Pessoais

No momento da Assinatura Eletrônica, será obrigatório o envio do comprovante de residência aqui informado e em nome do Titular.

E-mail para recebimento do TOKEN e efetivação da DECLARAÇÃO DE SAÚDE e respectiva assinatura (e-mail de propriedade exclusiva do Beneficiário Titular da proposta). Este E-mail também, só poderá ser usado para gerar uma única Assinatura Eletrônica.

Dependentes
Informações do(s) Plano(s) Pretendido(s)
UniFácil Flex - QCUnipart Flex - QCUnipart Flex - QP
Registro ANS 459.579/09-3459.619/09-6459.576/09-9
Acomodação EnfermariaEnfermariaApartamento
Coparticipação SimSimSim
Abrangência Grupo de Municípios Grupo de MunicípiosGrupo de Municípios
Rede Rede credenciada à Unimed Belo Horizonte.Rede credenciada à Unimed Belo Horizonte.Rede credenciada à Unimed Belo Horizonte.
Vencimento Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.Dia 01 ou 15, de acordo com a vigência do plano.
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Dental Odonto Prev Adesão
Registro ANS 456.302/07-6
Valor do Plano R$ 38,92
Rede Credenciada Credenciados em todo grupo de municípios.
Abrangência Regional
Cobertura ROL ANS
Vencimento Conforme início de cobertura.
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(Valor Mensal):

R$ 3,52
Transporte Aeromédico CooperTáxi-BH

Para atender situações especiais, a Unimed - BH oferece, como um benefício do seu plano, o transporte através de aeronaves equipadas com UTI para casos em que há a indicação médica de transferência de um hospital a outro.









Declaro que tive acesso de forma digital, anteriormente à esta adesão, ao MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde), estando ciente das condições deste instrumento. Declaro ainda estar ciente que os cartão(ões) de identificação ao plano serão enviados pelo Correio para o endereço indicado por mim nesta Proposta de Adesão.

Termos e Condições Gerais

CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO

 

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde”(MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

 

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda.(a"Administradora de Benefícios") e a Unimed BH Cooperativa de Trabalho Médico(a"Operadora") indicado na página 2 desta proposta e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17  desta Proposta.

Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu (minha) companheiro (a); o (a) meu (minha) filho (a)solteiro (a) com até 24 (vinte e quatro) anos; o (a) meu (minha) filho (a) inválido (a) de qualquer idade; o (a) meu (minha) enteado (a) solteiro (a) com até 24 (vinte e quatro ) anos, e o (a) menor solteiro (a) sob minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do (a) dependente no (s) beneficio(s) , desde que ele (a) seja solteiro (a) e com até 24 (vinte e quatro ) anos.

Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s) dependente (s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na manutenção ou no valor mensal do(s) beneficio (s), sabendo que omissões ou dados incorretos acarretarão a perda de todos os meus direitos, bem como o(s) meu (s) dependente(s), decorrentes do(s) benefício(s).

Aceita esta Proposta, o(s) benefício(s) será(ão) disponibilizado a partir da data indicada no campo “Início da Vigência”, constante na página 1/17 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependentes(s) indicado(s) passaremos a ser denominado “beneficiários”.

Assumindo a condição de beneficiário, ficam outorgados à Administradora de Benefícios amplos poderes para me representar assim como o(s) meu(s) beneficiários(s) dependentes (s), perante a(s) Operadora(s) e outros órgãos, em especial a ANS  - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações deste(s) beneficio(s), bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

Tenho ciência de que a vigência indicada na página 1/17 desta proposta está de acordo com o período de adesão informado na página 5/17 e não se confunde com a vigência do contrato coletivo por adesão entre a Administradora debenefícios e Operadora.

 

Poderei, assim como meu (s) beneficiário (s) dependente (s), utilizar o (s) benefícios(s) por meio dos prestadores próprios ou credenciados da(s) Operadora(s), respeitada as condições contratuais e a disponibilidade dos planos, conforme definidas com a Entidade. Estou ciente de que, para todos os planos deste contrato coletivo(s), a(s) Operadora (s) poderá (ão) se utilizar do direcionamento, do referenciamento ou da hierarquização de aceso para os procedimentos de alta complexidade e/ou de alto custo e/ou internações, preferencialmente para sua rede própria de prestadores.

 

A Operadora assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, dentro da área geográfica e atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela Operadora.

 

O beneficio de planos de assistência á saúde estão relacionados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes, instituídos pela Agência Nacional de saúde Suplementar – ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (Cid-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), observadas as condições gerias destes(S) beneficio(s).

 

 

As coberturas excluídas do beneficiário de plano de saúde são aquelas citadas na Lei n° 9.656/98 a as não incluídas no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” e suas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Tenho ciência dos prazos de carência para utilização dos benefícios, conforme tabela indicativa a seguir, o qual a contagem se iniciará a partir da vigência do benefício, conforme página 5/17. Para efeitos da isenção de carências, deve-se observar as normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências, que acompanha a Proposta;

 

Grupo de benefícios

Carência Padrão

Urgência e Emergência na Segmentação Ambulatorial

24 (vinte e quatro) horas

Consultas e exames básicos de diagnósticos e terapia

30 (trinta) dias

Cirurgias em nível ambulatorial

120 (cento e vinte) dias

Demais cirurgias

180 (cento e oitenta) dias

Exames especiais de diagnóstico e terapia

180 (cento e oitenta) dias

Fisioterapia

180 (cento e oitenta) dias

Diálise e hemodiálise

180 (cento e oitenta) dias

Internações e internações psiquiátricas

180 (cento e oitenta) dias

Demais procedimentos

180 (cento e oitenta) dias

Parto a termo

300 (trezentos) dias

Transporte Aeromédico

60 (sessenta) dias

Tratamentos Odontológicos

90 (noventa) dias

 

 

 

 

Havendo na “Declaração de Saúde” a informação de doença(s) ou lesão (ões) preexistente (s) poderá ser aplicada pela(s) Operadora (s) a  qual admite, por um período ininterrupto de 24 ( vinte quatro) meses, contadosa partir da data de início de vigência do (s) benefício(s), a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão (ões) preexistentes declarada(s).

 

As características do(s) benefício relativas a: (I) segmentação assistencial; (II) acomodação em internação; e (III) abrangência geográfica estão definidas na página 2 desta Proposta Contratual.

 

A realização de: (I) exames de alta complexidade; (II) internações; (III) remoção; (IV) procedimentos especiais; depende de autorização prévia da Operadora;

 

Nas Internações psiquiátricas, o custeio integral será de 30 (trinta) dias, de internação. A partir deste período, além da coparticipação regular, prevista nesta proposta para qualquer internação, haverá coparticipação de 50% (cinquenta por cento), incidente sob o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigente à época da contratação, quando ultrapassados 30(trinta) dias da internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01(um) ano de Contrato.

Tenho ciência que devo comunicar expressa e imediatamente à Administradora de Benefícios (I) toda e qualquer alteração cadastral, tais como exclusão e/ou inclusão de dependentes, mudança de endereço, correção de informações, etc; (II) a perda ou extravio da carteirinha de identificação; e (III) a perda do vínculo que mantenho com a Entidade.

Tenho ciência que devo comunicar expressamente à Administradora de Benefícios o pedido de minha exclusão do plano através dos seguintes canais de atendimento: I. Atendimento ao Cliente no número 3003-6400; II. Site da AllCare: www.allcare.com.br; e III. Presencial nos endereços da AllCare Administradora disponíveis no site.

Tenho ciência que a solicitação do cancelamento do plano deverá ser formalizada à Operadora ou à Administradora de Benefícios, que tomará as medidas cabíveis, em conformidade com a Resolução Normativa nº 412, de 10 de novembro de 2016, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

 

Tenho ciência de que o cancelamento do plano não me isentará da cobrança dos valores referentes a minha coparticipação e de meus dependentes e as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

 

Tenho ciência que, a data de vencimento da mensalidade do(s) meu(s) plano(s) será aquela indicada na página 05/17 desta Proposta, e o atraso no pagamento acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do(s) benefício(s), mais acréscimo de mora diária de 0,0333% (zero vírgula zero três três três por cento) sobre o valor total do(s) benefício(s);

 

TENHO CIÊNCIA QUE, CASO NÃO OCORRA A QUITAÇÃO DA MENSALIDADE EM ATÉ 2 (DOIS) DIAS A CONTAR DA DATA DO VENCIMENTO ORIGINAL DA MENSALIDADE , INDEPENDENTE DE AVISO PRÉVIO, PODERÁ OCORRER A SUSPENSÃO DO(S) BENEFÍCIO(S), CUJA UTILIZAÇÃO SOMENTE SERÁ RESTABELECIDA, EM ATÉ 5 (CINCO) DIAS, A PARTIR DA QUITAÇÃO INTEGRAL DO(S) VALOR(ES) PENDENTE(S), ACRESCIDO(S) DOS ENCARGOS SUPRACITADOS;

 

Tenho ciência que a inadimplência por período superior a 30 (trinta) dias após o vencimento original da mensalidade, acarretará a exclusão do titular e seus dependentes do plano de saúde tratados no presente instrumento de adesão.

 

Poderei postular nova adesão ao(s) benefício(s) após feita nova análise e aceitação das condições de minha elegibilidade. A nova adesão poderá estar sujeita ao cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação em vigor.,

 

No  caso  de  inadimplência  do  valor  mensal  do(s)  benefício(s), inclusive dos valores de coparticipação, se for o caso, por período superior a 30 (trinta) dias a contar da data do seu vencimento, a Administradora de  Benefícios  poderá  usar  todos  os  meios  legais   e  necessários  para  obter  a  cobrança  dos  valores  em  atraso,  gerando,  inclusive,  a  inscrição  desta  informação  nos Serviços de Proteção ao Crédito;

 

Em caso de cancelamento do(s) benefício(s), devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do(s) benefício(s), incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o meu conhecimento;

 

Não haverá nenhuma continuidade deste(s) beneficio (s), nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este(s) benefício (s).

 

O valor mensal do(s) benefício(s) poderá sofrer os seguintes reajustes: (I) reajuste financeiro e/ou por índice de sinistralidade, que ocorre anualmente nos meses indicados na página 1 desta proposta de adesão ou na menor periodicidade permitida em lei, independentemente da data da minha adesão a esta proposta, para atualização monetária e pela alteração de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias; (II) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário titular ou dependente completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabela a seguir. O reajuste por mudança de faixa etária não se aplica ao benefício de plano de assistência odontológica; e (III) reajuste(s) em outra(s) hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;

Os percentuais de reajuste incidentes em cada mudança de faixa etária são os seguintes

 

 

Faixa Etária

UNIFÁCIL FLEX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIPART FLEX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIPART FLEX QP REGIONAL APARTAMENTO

UNIMAX QC REGIONAL ENFERMARIA

UNIMAX QP REGIONAL APARTAMENTO

Até 18 anos

0%

0%

0%

0%

0%

De 19 a 23 anos

20%

20%

20%

20%

20%

De 24 a 28 anos

24%

24%

24%

24%

24%

De 29 a 33 anos

24%

24%

24%

24%

24%

De 34 a 38 anos

12%

12%

12%

12%

12%

De 39 a 43 anos

4%

4%

4%

4%

4%

De 44 a 48 anos

26%

26%

26%

26%

26%

De 49 a 53 anos

14%

14%

14%

14%

14%

De 54 a 58 anos

19%

19%

19%

19%

19%

59 anos ou mais

63%

63%

63%

63%

63%

 

 

Tenho ciência que devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à(s) Operadora(s), quando qualquer uma delas solicitar documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas;

 

Tenho ciência que devo informar imediatamente a administradora de benefícios a eventual perda de incluso que mantenho com a entidade indicada.

 

Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus,  desde  que  tal  decisão  seja  comunicada por escrito à Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha assinatura neste instrumento;

 

O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

 

TERMO DE DECLARAÇÃO, CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO

 

Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a"Proposta") ao contrato de plano de assistência à saúde coletivo por adesão (os"benefícios"), celebrado entre a AllCare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. (a "Administradora de Benefícios") e a Unimed BH Cooperativa de Trabalho Médico. (a "Operadora") e destinado à população que mantenha vínculo com a minha "Entidade", que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1/17 desta Proposta.

 

Tenho ciência de que a rede credenciada está disponível nos sites da operadora (www.unimedbh.com.br) .

 

Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.

 

Declaro estar ciente de que o cancelamento do meu plano não me isentará de quitar o valor referente a minha coparticipação e de meus dependentes, nem mesmo as despesas pela utilização dos benefícios após o cancelamento do plano.

 

Declaro que a Administradora de Benefícios apresentou como primeira opção de contratação o Plano Referência, que possui, dentre as suas características, cobertura integral para todos os eventos não preexistentes caracterizados nos termos da Lei nº 9.656/98, como urgência e emergência, a partir de 24 horas de vigência contratual, e que, após os esclarecimentos sobre o referido plano, optei pela contratação do(s) plano(s) mencionados na página 2 desta proposta.

 

Após a leitura e total concordância com as condições prévias para a aceitação desta Proposta Contratual, declaro que de livre e espontânea vontade manifesto a intenção de fazer minha adesão e a do(s) meu(s) dependente(s), indicada(s) nas páginas 3, 4 e 5 desta Proposta, ao benefício.

 

Declaro ter recebido, lido e compreendido, neste ato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, e a cópia da presente “Proposta“, da “ Carta de Orientação ao Beneficiário” e da” Declaração de Saúde”, e estou ciente de que os cartões de identificação do(s) beneficiário(s) e a Lista de prestadores médicos -hospitalares, de responsabilidade da Operadora, bem como o Guia de Leitura contratual (GLC)”, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependentes(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na Operadora. O Guia de Leitura Contratual (GLC) e o Manual de Contratação de Plano de Saúde (MPS) constam no site da Administradora de Benefícios: www.allcare.com.br.

Estou ciente que o início de vigência desta proposta se dará no prazo definido na folha 1/17 e 5/17 e está condicionada à comprovação de minha elegibilidade na entidade com a qual mantenho vínculo.

 

 

 

 

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